부산국제영화제와 함께하는

2015 청소년을 위한 영화관 옆 인문카페

-참가 신청서-

이름		소속	학교
나이			학년
주민등록번호	※여행자보험 가입을 위해 정확히 적어주세요.		(기타: )
본인 연락처	□ 집: □ 핸드폰:
부모님 연락처
E-mail	@
주소

1. 참가자 정보

2. 프로그램 사전 이해를 위한 질문지

※ 이번 프로그램은 12주 동안 매주 토요일 진행되며, 영화를 통해 자신의 꿈에 대해 생각해보고 토론하는 영화인문학 프로그램입니다. 프로그램 특성상 집중도 있는 시간을 만들려면 참가자의 자발적인 참여 의지와 프로그램에 대한 사전 이해가 매우 중요합니다. 이를 위해 아래 제시된 질문이 담긴 신청서를 참가할 청소년이 반드시 직접 작성해주시길 부탁드립니다. 본 프로그램은 선착순 참가이므로 신청 후 사전 연락 없이 불참할 경우 참가하지 못한 학생들에게 불이익이 갈 수 있습니다. 그러므로 12주 동안 빠지지 않고 반드시 참석을 부탁드리며, 부득이한 사정으로 행사 불참시 되도록 3일 전까지 인디고 서원(051-628-2897)으로 연락 주시기 바랍니다.

1) 자기소개 및 자신의 꿈에 대해 써주세요.

2) 당신의 삶에 가장 큰 영향을 준 영화는 무엇이었나요? 그 영화를 간단히 소개하고, 자신의 삶에 어떤 영향을 주었는지 구체적으로 써 주세요(영화가 없다면 책이나 연극, 뮤지컬과 같은 다른 문화예술 매체 중에서 써도 됩니다.)

인디고 서원 귀하	2015년     월     일 참가자            (서명)	2015년     월     일 보호자            (서명)