송달영수인선임신고

사  건  ○○고단○○○호 ○○사건

피고인  ○ ○ ○

위 사건에 관하여 다음 사람을 송달영수인으로 선임하였기에 신고합니다.

- 다  음 -

송달영수인  주소 ○○시 ○○구 ○○동 ○번지

성명  ○ ○ ○

19○○ . ○ . ○ .

위 피고인   ○ ○ ○ (인)

송달영수인   ○ ○ ○ (인)

○○지방법원 귀중