보     증     서

사  건  ○○고단○○○호 ○○사건

피고인  ○ ○ ○

금 ○○○원정

위 금액은 위 사람에 대한 ○○고단○○○호 사건의 199○.○.○. 보석허가 결정에서 정한 보석보증금으로서 본인이 제출하는 보석보증보험증권 첨부의 보증서로 허가받은 금액입니다.

위 금액은 언제든지 법원의 명령에 따라 본인이 이를 납부할 것을 서약하며, 법원의 보증금 납부명령 또는 몰수결정이 있는 때에는 별첨 보석보증보험증권에 의하여 국가가 이를 직접 징수함에 아무런 이의가 없음을 확약하며 이 보증서를 제출합니다.

첨부 : 보석보증 보험증권 1통

19○○ . ○ . ○ .

보증인   성        명 : ○  ○ ○  (인)

주민등록번호 :

주        소 : ○○시 ○○구 ○○동 ○번지

피고인과의 관계 : ○

○○지방검찰청 귀중