구 속 취 소 청 구

사  건  ○○고단○○○호 ○○사건

피고인  ○ ○ ○

위 피고인은 19○○년 ○월 ○일 구속되어 현재 ○○구치소에 수감중에 있는바, 친고죄인이 사건에 있어서 고소인이 19○○년 ○월 ○일 고소를 취소하여 그 구속의 사유가 소멸되었으므로 구속을 취소하여 주시기 바랍니다.

19○○ . ○ . ○ .

위 피고인   ○ ○ ○ (인)

○○지방법원 귀중