항 소 (상 고) 포 기 서

사  건 ○○고단○○○호 ○○사건

피고인  ○ ○ ○

위 사건에 관하여 ○○지방법원의 199○.○.○.에 선고한 징역 ○년에 집행유예 ○년의 판결에 대하여 피고인은 항소(상고)권을 전부 포기합니다.

19○○ . ○ . ○ .

위 피고인  ○ ○ ○ (인)

○○지방법원 귀중