협의이혼의사확인 신청서

신청인(부)    ○  ○  ○ (○○○)

19○○년 ○월 ○일생

본  적

주  소

신청인(처)    ○  ○  ○ (○○○)

19○○년 ○월 ○일생

본  적

주  소

신 청 취 지

위 당사자 사이에는 진의에 따라 서로 이혼하기로 합의하였다.

위와 같이 이혼의사가 확인되었다.

라는 확인을 구함

첨 부 서 류

1. 호적등본 1통

2. 이혼신고서 3통

3. 진술요지서(재외 공관에서 접수한 경우) 1통

서기  19○○년 ○월 ○일

위 신청인 부(또는 처)   ○  ○  ○  (인)

○○가정법원 귀중